保険医療機関の指定・保険医の登録を取り消された

取消処分の対象

  1. 故意に不正又は不当な診療を行った場合
  2. 故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行った場合
  3. 重大な過失により、不正又は不当な診療をしばしば行った場合
  4. 重大な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行った場合

不正請求の類型

  1. 架空請求
    実際に診療を行っていない者につき診療をしたごとく請求すること診療が継続している者であっても当該診療月に診療行為がないにもかかわらず請求を行った場合、当該診療月分については架空請求となる。
  2. 付増請求
    診療行為の回数(日数)、数量、内容等を実際に行ったものより多く請求すること
  3. 振替請求
    実際に行った診療内容を保険点数の高い他の診療内容に替えて請求すること
  4. 二重請求
    自費診療を行って患者から費用を受領しているにもかかわらず、保険でも診療報酬を請求すること
保険医療機関の指定・保険医の登録取消の流れの図

弁護士によるサポート

個別指導での弁護士等の同席

取消処分に先駆けて、個別指導等、監査が実施されますが、これは犯罪捜査ではなく、行政機関は、限られた権限内で、適式な方法によってのみ、指導・監査を行うことができるにすぎません。

ここでの調査結果が、監査後の措置、ひいては行政処分につながっていくのですが、行政機関側の指導、監査の方法に行き過ぎがないかを、現場で確認し、行き過ぎを阻止する必要があります。そのためには、弁護士及び第三者たる医師等の専門家の同席は不可欠と思われます。

取消処分等の通知を受けた後の対応

措置の通知後、地方社会保険医療協議会で処分を受ける本人からの事情を聞き取る機会が設けられています。

その際、ご本人が口頭のみで説明をされても、協議会に再考を促すことは難しいといわざるを得ません。当方の主張を説得的に伝えるためには、この時点から、弁護士のサポートを受けられることをお奨めします。殊に、取消処分の基準として、「故意」「重大な過失」の要件がありますが、これらは、法解釈・適用に関する領域であり、弁護士によって当方の主張・立証を尽くすべきと思われます。

聴聞の結果、取消処分が発出された後には、訴訟提起前に、審査請求、再審査請求と取消処分の相当性を争う機会があります。訴訟に至る前に、処分内容が変更される方が良いことは間違いありません。

■お電話でのお問い合わせ

お電話でのお問い合わせはこちら

■メールでのお問い合わせ

メールフォームはこちら